Il problema dei cicli abbondanti nelle donne con fibromi uterini

I cicli abbondanti rappresentano più del 70 % dei motivi di consulto ginecologico nelle donne in pre e perimenopausa. Nelle donne con fibromi uterini i cicli abbondanti sono il sintomo riferito con maggiore frequenza. Poiché i fibromi risentono della stimolazione da parte degli ormoni ovarici, tendono a crescere fino alla menopausa per poi regredire in post-menopausa. La gestione clinica dei fibromi dipende dall’età della donna, dal desiderio di gravidanze e dall’impatto della sintomatologia sulla qualità di vita.

Distinguere i fibromi da altre cause di cicli abbondanti

I fibromi uterini sono tumori benigni della muscolatura liscia dell’utero (leiomiomi) e rappresentano il tumore ginecologico benigno più frequente in età riproduttiva: circa il 70-80% delle donne ne è affetto. Non si conosce l’eziologia ma si riconoscono alcuni fattori di rischio, come la razza nera, la familiarità, il menarca precoce, l’obesità, la nulliparità, l’ipertensione, la carenza di vitamina D, l’eccessivo consumo di alcool. Generalmente, l’insorgenza prima dei 35 anni comporta una crescita molto rapida, mentre dopo i 35 anni la crescita rallenta per poi arrestarsi dopo la menopausa. Il picco della diagnosi è intorno a 45-49 anni. Tra i sintomi riportati, il più frequente è rappresentato dai cicli abbondanti, che complessivamente costituiscono più del 70% circa dei motivi di consulto ginecologico in perimenopausa. Oltre ai fibromi, altre cause di cicli abbondanti sono costituite dall’adenomiosi, dal carcinoma dell’endometrio, dal leiomiosarcoma e dai polipi endometriali. È quindi importante eseguire una corretta diagnosi differenziale, non solo per poter impostare un adeguato trattamento, ma anche per rassicurare le donne sulla preoccupazione in merito alla degenerazione neoplastica, che è un’evenienza molto rara (< 1% dei casi).

Il sistema di classificazione dell’International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) per le cause di sanguinamento uterino anomalo (sistema PALM-COEIN) ha una sottoclassificazione per la posizione dei fibromi e il grado in cui sporgono nella cavità endometriale, illustrato nella seguente immagine:

Il ruolo degli ormoni sessuali nella patogenesi dei fibromi uterini

Il tessuto fibromatoso esprime più recettori per gli estrogeni e per il progesterone rispetto al normale tessuto miometrale. Stati di iperestrogenismo, come ad esempio l’obesità, possono contribuire ad una maggiore crescita dei fibromi. Inoltre, le cellule dei fibromi esprimono l’enzima aromatasi, che sintetizza estrogeni a partire dagli estrogeni. Questa evidenza è anche alla base del trattamento con gli inibitori dell’aromatasi.

Studi condotti sull’effetto dell’HRT nelle donne con fibromi ha dato risultati non conclusivi. Alcuni studi hanno evidenziato una tendenza alla crescita dei fibromi nei primi 2 anni di trattamento e una successiva stabilizzazione/regressione.

La presenza di fibromi causa una disfunzione dell’endometrio circostante

Studi recenti hanno dimostrato un aumento dell’espressione di fattori pro-angiogenici (es. VEGF), nell’endometrio di donne con fibromi e cicli abbondanti, supportando l’ipotesi di un’anomalia dell’angiogenesi alla base di una maggiore fragilità e dilatazione dei vasi uterini.

Studi recenti hanno dimostrato un aumento dell’espressione di fattori pro-angiogenici (es. VEGF), nell’endometrio di donne con fibromi e cicli abbondanti, supportando l’ipotesi di un’anomalia dell’angiogenesi alla base di una maggiore fragilità e dilatazione dei vasi uterini.

Gestione clinica dei cicli abbondanti nelle donne con fibromi uterini

La gestione clinica dei cicli abbondanti causati da fibromi uterini dipende da diversi fattori, tra cui l’entità dei disturbi, l’età e la eventuale necessità di preservare la fertilità. Si cerca sempre di proporre soluzioni conservative e “traghettare” la donna alla menopausa con una terapia medica, riservando i trattamenti chirurgici ai casi in cui i sintomi non sono controllati con il trattamento medico. Una strategia consigliata nelle donne in età fertile che desiderano anche prevenire gravidanze indesiderate, è ad esempio quella di assumere un contraccettivo in modo continuativo (regime esteso), ovvero senza pausa di sospensione per 90 giorni o più. In questo modi si riduce l’entità del sanguinamento ciclico con le relative conseguenze, come ad esempio l’anemia.

Bibliografia

• Yang Q, et al. Comprehensive Review of Uterine Fibroids: Developmental Origin, pathogenesis, and Treatment. Endocr Rev. 2022 Jul 13;43(4):678-719
• Don EE, et al. Endometrial Angiogenesis of Abnormal Uterine Bleeding and Infertility in Patients with Uterine Fibroids—A Systematic Review. Int J Mol Sci. 2023 Apr 10;24(8):7011
• Ulin M, et al. Uterine Fibroids in Menopause and Perimenopause. Menopause. 2020; 27(2): 238–242
• Pavone D. et al. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018 Jan;46:3-11
• Munro MG, et al. FIGO Menstrual Disorders Committee: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018 Dec;143(3):393-408
• Nappi R, et al. Extended regimen combined oral contraception: a review of evolving concepts and acceptance by women and clinicians. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2016 Mar 3; 21(2): 106–115